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Antidota Cyanid- und Blausäurevergiftung

... in der Vergangenheit war die Therapie der Wahl bei Cyanidintoxikation die Behandlung mit 4-DMAP und Natriumthiosulfat. Seit einiger Zeit steht alternativ die Gabe von Hydroxocobalamin zur Verfügung.

Hierzu nun meine Frage als Notarzt im Rettunsgdienst.
Auf einer Veranstaltung zum Thema Vergiftungen sagte der Referent, dass auch nach einer Therapie mit Hydroxocobalamin dem Patienten Natriumthiosulfat zu geben sei. Warum habe ich leider nicht mehr im Kopf.  Wie sind diesbezüglich Ihre Empfehlungen? Hintergrund der Frage ist die Tatsache, dass in unserem ländlichen Rettungsdienstbereich das Antidotarium umgestellt werden soll - 4-DMAP und Na.-thiosulfat sollen entfallen, stattdessen ausschließlich Cyanokit vorgehalten werden.

M. Hippe, Facharzt für Anästhesie, Notfallmedizin, Kiel

Aus der Stellungnahme des GIZ-Nord vom 30.04.2011:

1) Inhalative Vergiftung durch Blausäure:

Hydroxocobalamin in therapeutisch handhabbarer Dosierung (5.000 mg, 3,7 mmol) kann rechnerisch 100 mg Blausäure (3,7 mmol) als Cyanocobalamin-Komplex binden.

100 mg Blausäure entsprechen in etwa der tödlichen (Oral-)Dosis für einen Erwachsenen.
Zur Behandlung der (seltenen) inhalativen Blausäure-Vergiftungen ist Hydroxocobalamin daher sehr gut geeignet - und wegen seiner guten Verträglichkeit das Antidot der Wahl.

2) Vergiftung durch Brandgase:

Die Bedeutung der Blausäure bei Brandgasvergiftungen - und damit die Rolle von Hydroxocobalamin - ist noch unklar und wird zurzeit in zwei Studien, eine davon in unserem Zentrum,
http://www.giz-nord.de/cms/index.php/studien.html

untersucht (über weiterhin benötigte notärztliche Unterstützung dabei freuen wir uns sehr).

3) Orale Vergiftung durch Cyanide:

Bei den (in unserer Beratung häufigeren) oralen Zyanidvergiftung aus suizidaler Absicht werden erfahrungsgemäß Cyaniddosen aufgenommen, die deutlich höher liegen als bei inhalativer Exposition. Bei oraler Aufnahme von 1.000 mg Kaliumcyanid (15 mmol, entsprechend einer Dosis von ca. 400 mg Blausäure) müssten zur Erzielung eines therapeutischen Effektes etwa 20.000 mg Hydroxocobalamin gegeben werden. Die ist kaum praktikabel.

4-DMAP  oxidiert Hämoglobin zu Methämoglobin (MetHb).
MetHb bindet Cyanid und senkt somit die Konzentration an freiem Cyanid im Plasma (und in der Folge im Gewebe).
Die therapeutische Dosis von 4-DMAP (250 mg, 3-4 mg/kg) bewirken im typischen Fall eine Oxidation von 30 % des Hämoglobins. 30 % MetHb bei einem Hb-Wert von 9 mmol/l (ca. 14 g/dl) entsprechen 2,7 mmol/l MetHb. Bei 6 l Blut bedeutet dies 16 mmol MetHb. Es können somit 16 mmol Cyanid (1.000 mg Kaliumcyanid) gebunden werden (bei höherem Hb entsprechend mehr, bei geringerem Blutvolumen weniger).

Empfehlung GIZ-Nord:

Hydroxocobalamin und 4-DMAP sind beide lebenrettenden Antidote.
Wir raten daher davon ab, Dimethylaminophenol (4-DMAP) "aus dem Antidotarium" zu nehmen.

Zur therapeutischen Bedeutung von Natriumthiosulfat:

Die Gabe von Natriumthiosulfat ist angezeigt bei einer Therapie mit 4-DMAP.
Cyanid ist nach Gabe von 4-DMAP wirksam an MetHb gebunden, jedoch nicht eliminiert. Cyanid wird langsam wieder aus dem MetHb-Komplex freigesetzt. Thiosulfat fördert die körpereigene, enzymatische Cyanidelimination (metabolische Umwandlung zu Thiocyanat). Ein prästationärer Therapiebeginn mit Thiosulfat ist u. E. nicht zwingend erforderlich.

Bei einer Therapie mit Hydroxocobalamin stellt die Bildung des Cyanocobalamins bereits die Cyanidelimination dar: der das Cyanidanion fest bindend Cobaltkomplexe wird renal ausgeschieden, ohne dass Cyanid in relevanter Konzentration freigesetzt wird.

Ein Thiosulfatgabe ist daher entbehrlich, sofern die Bindungkapazität des Hydroxocobalamin nicht erschöpft ist. Bei Therapie einer oralen hochdosierten Cyanidvergiftung mit Hydroxocobalamin könnte zusätzlich verabreichtes Thiosulfat jedoch die Elimination des Cyanids fördern, das bei erschöpfter Hydroxocobalamin-Kapazität frei im Körper verbleibt (dies erfolgt jedoch deutlich langsamer als eine Bindung an MetHb).