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Herbert Desel, Pharmakologisch-toxikologisches Servicezentrum (PTS, Giftinformationszentrum-Nord und Toxikologisches Labor), Universitätsmedizin Göttingen – Georg-August-Universität, 37099 Göttingen, Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots gesch├╝tzt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Auszug aus: Beiträge zum XV. Symposium der Gesellschaft für Toxikologische und Forensische Chemie, Mosbach (Baden), 19.-21.04.2007

Einführung / Definitionen

Üblicherweise wird – vorwiegend im deutschen Sprachgebrauch – zwischen primärer und sekundärer Giftentfernung unterschieden, wobei unter „primärer Giftentfernung“ alle Resorp­tions-vermindernden und unter „sekundärer Giftentfernung“ alle Eliminations-fördernden Maßnahmen bei der Behandlung einer Vergiftung zusammengefasst werden. Die Resorptions­verminderung wird durch Entlee­rung des Magens oder des Darms sowie in jüngerer Zeit durch feste Bindung des Giftes an ein Adsorptionsmittel, meist Aktivkohle, erreicht.

Möglichkeiten zu primären Giftentfernung bestehen vor allem bei dermaler und oraler Expo­sition. Am Beispiel der besonders häufig angewandten primären Giftentfernung nach oraler Exposition sollen hier die aktuellen Empfehlungen der Evidence Based Medicine für die Into­xi­ka­tionsbehandlung vorgestellt werden.

Tradition und Methoden

Bereits aus dem 13. Jahrhundert wird über eine Giftentfernung bei der Behandlung Albrecht I. von Habsburg (1255-1308) berichtet:

„Sie banden seine Beine oben an; das sein Haupt unten auff der Erden stund, und thaten ihm ein künstlich bereitetes Instrument in der Mund und Halß, das er sich immerdar erbrechen und Gifft ausspeien muste, und von dem Instrument Odem in sich zog, das er nicht erstickte: Also ist ihme in dieser künstlichen erbrechen das Gifft zum Munde, Nasen und Augen aus dem Leib kommen, das er wieder gesund geworden, aber doch ein Auge darüber verloren hat“ (zit nach Lewin 1920, S. 49, die Verwendung eines Schutzes der Atemwege mutet überraschend modern an)

Die Tradition der konsequenten Magenentleerung blieb bis zum Ende des 20. Jahrhunderts sehr lebendig – wenn auch mit zunehmender Kenntnis über die Funktion der Cardia (des Magenmundes) in den letzten Jahrhunderten auf das Aufhängen verzichtet wurde.

Gestützt wurde das Festhalten an einer Behandlungsmethode vor allem auf die immer wieder beeindruckenden Erfolge der Behandlung: oft konnten große Anteile des verschluckten Giftes im Erbrochenen wieder gefunden werden – und damit keinen Schaden mehr anrichten.

Solche Befunde, d. h. leicht zu erkennende und zu bewertende erwünschte Befunde oder in jüngerer Zeit auch leicht messbare erwünschte Laborparameter­änderungen (Blutspiegel­), die zwar einen mutmaßlichen, aber keinen gesicherten kausalen Bezug zu einem günstigeren Verlauf einer Erkrankung stehen („... das er wieder gesund geworden“), werden in der Termino­logie der Evidence Based Medicine als Surrogat­parameter bezeichnet. Surrogatparameter stellen somit einen - mehr oder minder guten - Ersatz für aufwändiger messbare klinische Parameter (hier z. B. die Dauer und Schwere einer Vergiftung, Verweildauer in stationärer Behandlung, Restschadensrisiko im Vergleich zweier Behandlungsgruppen) dar.

Neben dem mechanisch ausgelöstem Erbrechen spielte im 20. Jahrhundert das mutmaßlich komplikations­ärmere pharmakologisch induzierte Erbrechen (durch Gabe von Apo­morphin oder von einem Sirup aus der Brechwurz: Sirupus ipecacuanha) und die nur schein­bar effek­tivere Spülung des Magens eine große Rolle. Vor allem in Nordamerika wurde schließlich die anterograde Darmspülung (induzierte Diarrhoe) als Giftentfernungs­maßnahme häufig eingesetzt.

Frühere Bewertung der Giftentfernung

Bei jedem Verdacht einer oralen Vergiftung galt über lange Zeit, bis zur Mitte der 1990er Jahre, eine Entleerung des Magens als die wichtigste Behandlung.

Eine Magenentleerung galt immer als indiziert, solange noch Gift im Magen vermutet werden konnte. Da viele Gifte z. B. über eine Blockierung muskarinischer Acetylcholin-Rezep­toren oder über eine Reizung der Magenschleimhaut eine Hemmung der Magen­entleerung bewirken können, erschien eine Giftentfernung auch viele Stunden nach oraler Giftaufnahme noch sinnvoll.

Zudem begünstigten einige nicht-medizinische Gründe eine großzügige Indikations­stellung:

Aktuelle Bewertung der Giftentfernung

Bei einer Giftentfernung können Komplikationen auftreten. Die Komplikationsrisiken von Giftentfernungsmaßnahmen wurden über sehr lange Zeit nicht systematisch erfasst – und dadurch allgemein stark unterschätzt. Dies wird ver­ständ­­lich wenn man bedenkt, dass die meisten Komplika­tio­nen wie Verschleppen von Magen­inhalt in die Atemwege (Aspiration) oder eine Perforation von Speiseröhre oder Magen meist als persön­liches handwerkliches Versagen gedeutet wurden. Solches zu doku­men­tieren besteht ver­ständ­licherweise wenig Motivation. Auch Giftinformationszentren und Überwachungs­behör­den haben die hohen Risiken der Standardtherapieverfahren seinerzeit nicht in ihrer großen Bedeu­tung erkannt.

Erst am Ende des letzten Jahrhunderts änderte sich diese Situation: mehrere große kontrollierte klinische Studien wurden mit insgesamt über 1800 Patienten durch­geführt, in denen die Wirk­samkeit und Komplikationshäufigkeit von Magen­entleerungs­maß­nahmen untersucht wurden (Kulig et al.1985, Merigian et al. 1990, Pond et al. 1995). Überraschender­weise konnte in keiner dieser Untersuchungen gezeigt werden, dass eine Magenentleerung zu einem günstigeren Vergiftungsverlauf geführt hätte (mit Ausnahme einer kleinen Teilgruppe der Kulig-Studie).

Diese Studienergebnisse lösten in den letzten Jahren des vergangenen Jahrhunderts eine lebhafte und kritische wissenschaftliche Auseinandersetzung mit diesen Behandlungs­metho­den aus, die erst vor kurzem mit dem Einvernehmen aller Beteiligten endete. Als wichtigste Beiträge dieser Diskussion muss die Arbeit mehrerer langjährig tätiger Arbeitsgruppen gelten, die zwei wichtige Fachgesellschaften für Klinische Toxikologie, die American Academy of Clinical Toxicology (AACT) und die Euro­pean Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT), gebildet und mit einer umfassenden und laufenden Sichtung und Bewertung der wissenschaftlichen Literatur zum Thema beauftragt hatten: Die Bewertung aller Giftentfernungsverfahren sollte nach ein­heitlichen Kriterien erfolgen: Ergebnisse kontrollierter Studien erhielten dabei - im Sinne der Prinzipien der Evidence Based Medicine - mehr Gewicht als Einzelfallberichte oder Meinungen gewichtiger Experten.

Auf der Grundlage der so erstellten Bewertungen wurden von den Arbeitsgruppen zunächst vorläufige Richtlinien zur Indikationsstellung für verschiedene primäre Giftent­fer­nungs­maßnahmen erarbeitet, die in der Folgezeit umfassend in den beiden Gesellschaften diskutiert, modifiziert und schließlich einvernehmlich ver­ab­schiedet wurden.

Ende 1997 wurden Position Statements zur primären Giftentfernung in einem Sonderheft des Journal of Toxicology - Clinical Toxicology (Band 35, Heft Nr. 7) veröffentlicht. Nach der Publikation wurde die Arbeit fortgesetzt und 2004 sind erstmals überarbeitete Versionen als Position Papers erschienen (detaillierte Literaturangaben s. u.). Alle Stellungnahmen enthalten jeweils eine Zusammenfassung und eine Begründung der Empfehlungen mit umfangreichen Verwei­sen auf die Primärliteratur.

Im Folgenden werden die Inhalte der Zusammenfassungen der aktuellen Position Papers der AACT/EAPCCT-Arbeitsgruppen zu primären Giftentfernungsmaßnahmen referiert.

Den differenzierten Empfehlungen zur Indikationsstellung für die einzelne Methode wird ein allgemeiner, d.h. für jede Methode geltender Vorspann vorangestellt:

Allgemeiner heutiger Stellenwert der primären Giftentfernung in der Behandlung Vergifteter

Nach übereinstimmenden Aussagen der Positionspapiere der AACT/EAPCCT-Arbeits­grup­pen zu allen primären Giftentfernungsmaßnahmen gilt:

Aktuelle Bewertungen liegen vor für die Magenspülung, das induzierte Erbrechen, die Gabe von Aktivkohle, die Gabe von Laxanzien sowie für die anterograde Darmspülung.

1. Magenspülung

Zur Durchführung einer Magenspülung wird ein Kunststoffschlauch mit großem Innendurch­messer unter Verwendung eines Gleitgels durch Mund und Speiseröhre bis in den Magen vor­ge­schoben.

Indikation:

Da bisher kein klinischer Vorteil für behandelte Patienten nachgewiesen wurde, sollte die risi­kobehaftete Magenspülung nur bei klarer Anamnese und nach strenger Abwägung im selte­nen Einzelfall durchgeführt werden:

Eine Magenspülung ist im Falle einer potenziell lebensbedrohlichen oralen Vergiftung inner­halb von 60 min nach Aufnahme des Giftes indiziert.

Bei nicht lebensbedrohlichen Vergiftungen sollte grundsätzlich keine Magenspülung durch­geführt werden. Mehr als 60 min nach Giftaufnahme oder bei unbekannter Zeit seit der Gift­auf­nahme sollte eine Magenspülung nur in sehr seltenen Einzelfällen durchgeführt werden - nach fundierter stoff- und fallbezogener Abwägung von potenziellem Vorteil und Komplika­tions­risiko.

Kontraindikationen:

Bei nicht intubierten Patienten ist die Magenspülung grundsätzlich kontraindiziert, wenn die Schutzreflexe der Atemwege beeinträchtigt sind. Strenge Kontraindikationen sind darüber hin­aus Ingestion von niedrig viskösen flüssigen Kohlenwasserstoffen (z.B. paraffinische Lam­penöle, flüssige Grillanzünder, Benzin) und die Aufnahme aller ätzenden Substanzen.

Anmerkungen:

Durch eine Magenspülung wird das Morbiditätsrisiko, insbesondere das Risiko für das Auf­treten einer Aspirationspneumonie, signifikant erhöht (Vale 1997, Vale & Kulig 2004).

Die Magenspülung ist die risikoreichste und technisch aufwändigste Form der primären Gift­entfernung. Mut­maß­licherweise korreliert das Komplikationsrisiko mit der Erfahrung des Behandlungsteams. Die Magenspülungs-Erfahrung wird jedoch, bedingt durch die heute seltene Indikationsstellung, zunehmend geringer. Eine weitere Steigerung des Komplikations­risikos muss daher für die Zukunft erwartet werden. Eine Magenspülung sollte grundsätzlich nur unter optima­len Verhältnissen und daher praktisch nie am Notarzt-Einsatzort erfolgen.

2. Induziertes Erbrechen

Erbrechen zum Zweck der Magenentleerung wird durch die orale Verabreichung von Sirupus ipecacuanhae (Ipecac) induziert. Die Gabe von Apomorphin (intramuskulär) wird heute auf­grund des hohen Risikos für Kreislaufregulationsstörungen als obsolet angesehen.

Indikation:

Da bisher kein klinischer Vorteil für behandelte Patienten nachgewiesen wurde, sollte das risikobehaftete induzierte Erbrechen nur bei klarer Anamnese und nach strenger Abwägung im seltenen Einzelfall durchgeführt werden:

Erbrechen sollte nach Ingestion einer hochwahrscheinlich toxischen Dosis eines Giftes innerhalb der letzten 60 min unter strenger Beachtung der vielfältigen Kontraindikationen durchgeführt werden.

Kontraindikationen:

Wichtige Kontraindikationen für die Auslösung von Erbrechen sind drohende oder bereits bestehende Bewusstseinsstörungen, Vergiftungen mit flüssigen Kohlenwasserstoffen, ten­sidhaltigen Produkten und die Aufnahme ätzender Substanzen.

Anmerkung:

Als Nachteil der Gabe von Brechsirup ist zu beachten, dass die Phase des Erbrechens (in der Regel ca. 60 min) abgewartet werden muss, bevor Aktivkohle (s. u.) oder spezifisch wirkende Antidote oral gegeben werden können. Durch die verspätete Gabe dieser Medikamente kön­nen deren Wirkungen vermindert werden (Krenzelok EP et al. 1997, AACT & EAPCCT 2004a).

3. Aktivkohle (einmalige, frühzeitige Verabreichung)

Aktivkohle kann an ihrer großen Oberfläche eine Vielzahl toxischer Stoffe effektiv binden. Aktivkohle wird zum Zweck der Giftentfernung üblicherweise als wässrige Suspension eines Kohlepulvers oral verabreicht (typische Dosis: 1 g/kg Körpermasse). Bei unbeein­träch­tigtem Bewusstsein und erhaltenen Schutzreflexen kann die Kohlesuspension getrunken werden, bei Beein­trächtigungen dieser Funktionen kann die Kohle über eine Magensonde verabreicht werden.

Indikation:

Da bisher kein klinischer Vorteil für behandelte Patienten nachgewiesen wurde, sollte die risikobehaftete Kohlegabe nur bei klarer Anamnese und nach strenger Abwägung im Einzel­fall durchgeführt werden:

Die einmalige Kohlegabe sollte bei den Patienten erfolgen, die eine hochwahrscheinlich toxische Dosis eines Giftes, das an Aktivkohle bindet, innerhalb der letzten 60 Minuten auf­genommen haben.

Kontraindikation:

Kontraindiziert ist die Kohlegabe grundsätzlich bei nicht intubierten Patienten, wenn die Schutzreflexe der Atemwege beeinträchtigt sind sowie bei nicht intaktem oder stark funk­tionsgestörtem Magen-Darm-Trakt (Chyka & Seger 1997, Chyka et al. 2005).

Anmerkungen:

Die Gabe von Kohle führt häufig zu Erbrechen und kann dadurch eine Verlängerung des Aufenthalts in der Notaufnahme bewirken (Merigian & Blaho 2003).

Viele Stoffe, insbesondere viele organische Lösemittel (Kohlenwasserstoffe, Alkohole u. v. m.) binden zwar an Kohle, allerdings ist die Adsorptionskapazität einer therapeutisch handhabbaren Kohledosis zu gering, um eine toxische Stoffdosis zu adsorbieren. Bei einer Ver­giftung mit solchen Stoffen ist eine Kohlegabe nicht sinnvoll.

Aktivkohle kann bei wenigen Giften (Carbamazepin, Dapson, Phenobarbital, Theophyllin, Chinin und – mit Einschränkung – Salicylat) auch als Methode der Eliminationsförderung mehrfach oral verabreicht werden. Die Indikationen und Kontraktindikationen für diese Behand­lung werden hier nicht ausgeführt.

4. Laxanzien

Durch Abführen, d. h. beschleunigte Entleerung von Darminhalt, kann prinzipiell eine Ver­minderung der Resorption von Giften erreicht werden. Am häufigsten wurde Natrium­sulfat (Glaubersalz) als Laxans zur primären Giftentfernung verwandt.

Indikation:

Für die Gabe von Abführmiktteln (Laxanzien) allein besteht in der Thera­pie von oralen Vergiftungen keine Indikation. Die gemeinsame Gabe von Aktivkohle und einem Laxans wird nur als seltene Ausnahme und nur bei Erwachsenen empfohlen. Bei wie­derholter Kohlegabe zur sekundären Giftentfernung sollte ein Abführmittel nur einmalig ver­ab­reicht werden.

Kontraindikation:

Wichtige Kontraindikationen für die Gabe von Laxanzien sind das Fehlen von Darmge­räu­schen, eine Darmobstruktion oder -perforation, Elektrolytverschiebungen oder Volumen­mangel sowie die Aufnahme von ätzenden Substanzen (Barceloux et al. 1997, AACT & EAPCCT 2004)

5. Anterograde Darmspülung

Bei der anterograden Darmspülung wird ein englumiger Katheter über Nase, Speiseröhre und Magen in den oberen Dünndarm eingebracht und mit einer abführenden, i. d. R. hyper­osmo­laren Lösung beschickt.

Indikation:

Die anterograde Darmspülung (Whole Bowel Irrigation, WBI) kann im Einzelfall bei Arznei­mitteln mit verzögerter Wirkstofffreisetzung und fehlenden anderen Therapieoptionen erwo­gen werden.

Kontraindikationen:

Kontraindikationen für eine anterograde Darmspülung sind Obstruktion oder Perforation des Darmes, Ileus, Kreislaufinstabilität und "gefährdete, ungeschützte Atemwege".

Anmerkungen:

Über die Wirksamkeit der anterograden Darmspülung bei oraler Aufnahme von Eisen-, Blei- und Zinkverbindungen sowie von Drogenpäckchen (z.B. Heroin, Cocain) ist z. Zt. keine Aus­sage möglich. Einmalige Kohlegabe und anterograde Darmspülung können ohne zusätzliche Gefahren und ohne Wirkungsverluste miteinander kombiniert werden. Die wiederholte Kohle­­gabe ist während einer anterograden Darmspülung in ihrer Wirksamkeit vermindert (Tenenbein 1997, AACT & EAPCCT 2004b).

Praktische Umsetzung der neuen Empfehlungen zur primären Giftentfernung

Die AACT/EAPCCT-Empfehlungen zur primären Giftentfernung wurden in den Jahren nach ihrer Erstpublikation weltweit intensiv diskutiert und kritisiert. Auch die deutschen Giftinfor­ma­tions­zentren haben sich in zwei Qualitätssicherungstreffen 1998 und 1999 intensiv mit der Thematik befasst und einvernehmlich beschlos­sen, sich bei ihren Behandlungs­empfeh­lungen zukünftig weitestgehend an den Empfehlungen zu orientieren.

Die veränderte Beratungspraxis hat mit dazu beigetragen, dass in den letzten Jahren erheblich weniger Giftentfernungsmaßnahmen durchgeführt wurden.

Besondere Stellung der Klinischen Toxikologie in der Evidence Based Medicine

Der beschriebene Paradigmenwechsel bei der primären Giftentfernung hat bekannte Beson­der­heiten der Klinischen Toxikologie innerhalb der gesamten klinischen Medizin erneut in Erinnerung gebracht:

Die Durchführung von kontrollierten Studien im Bereich der Klinischen Toxikologie ist erfah­rungsgemäß schwierig. Für viele Vergiftungen liegen daher keine klinischen Studien vor. Mehr als in manchen anderen medizinischen Disziplinen muss man sich bei der Therapie­entscheidung in diesem Gebiet auch weiterhin noch an mechanistischen Überlegungen und Surrogatpara­meter-Befunden, d. h. an wissenschaftlichen Belegen mit geringer Aussage­qualität im Sinne der Evidence Based Medicine, orientieren.

In diesem Sinne erscheint eine Maßnahme dann erwägenswert, wenn mechanistische (oft pharmakologische) Überlegungen oder die Ergebnisse geeigneter experimenteller Unter­suchun­gen eine günstige Wirkung erwarten lassen und die Maßnahme im Lichte aller Beo­b­achtungen ein nur geringes Risiko für Komplikationen trägt.

Mit dieser Begründung wird heute bei einzelnen Stoffen, mit denen keine kontrollierten Studien, aber umfassende klinische Erfahrungsberichte vorliegen, eine primäre Gift­entfernung aus dem Magen auch nach Überschreitung der Ein-Stunden-Grenze nach Ein­nahme noch für sinnvoll erachtet: Dies gilt insbesondere für Vergiftungen mit lebens­bedrohlichen Dosen von Medikamenten, die zu Verklumpung neigen (z.B. Carbamazepin): in diesen Fällen wird seitens vieler Giftinformationszentren zu einer Spülung unter gastroskopischer Kontrolle geraten.

Resümee

Zusammenfassend gilt:

Der routinemäßige Einsatz von Magenentleerungsmaßnahmen, der Gabe von Aktivkohle oder Laxanzien zum Zwecke der Giftentfernung ist heute obsolet.

Die Entscheidung, ob im speziellen Einzelfall einer oraler Intoxikation eine primäre Giftent­fernung durchgeführt werden sollte und welche Methode am besten geeignet ist, bedarf stets der genauen Prüfung unter Berücksichtigung von Anamnese, Datenlage zum verschluck­ten Gift, der Zeit zwischen Einnahme und Behandlungsbeginn und weiteren Randbedingun­gen.

Giftinformationszentren sammeln systematisch, auch im Rahmen prospektiver Studien, Behandlungserfahrungen auch seltener Vergiftungen und verwenden diese Informationen unmittelbar für ihren tägliche Beratungsarbeit.

Literatur

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