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Uncategorised

Pharmakologisch-toxikologisches Servicezentrum (PTS)

Das PTS ist rund um die Uhr erreichbar unter

0551 – 39 10 180

Mehrere Einrichtungen der Universitätsmedizin Göttingen beschäftigen sich mit Fragen zur Arzneimittelsicherheit und zu Vergiftungsrisiken. Proben können auf viele pharmakologisch und toxikologisch relevante Parameter hin untersucht werden. Das Pharmakologisch-toxikologisches Servicezentrum (PTS) ist der Anlaufpunkt für alle Anfragen mit pharmakologischem oder toxikologischem Bezug, sofern die zuständige Einrichtung dem Anfragenden unbekannt ist. Die Einrichtung ist vornehmlich für Anfragen durch medizinisches Fachpersonal von innerhalb und von außerhalb der Universitätsmedizin Göttingen vorgesehen.

Direkt dem PTS zugeordnet sind das

 

Klinisch-toxikologische Labor

 

und das

 

Giftinformationszentrum-Nord

Ich habe einen Patienten mit schwerer Rauchvergiftung behandelt, dabei aber kein Laborblut abgenommen. Soll ich den Fall dennoch dem GIZ-Nord mitteilen?
Ja. Auch ohne Laboranalytik können Erkenntnisse aus dem Fall für die Studie verwendet werden. Bitte füllen Sie den Fragebogen für Fälle ohne Blutprobe aus und lassen ihn uns zukommen. Den Fragebogen können Sie hier herunterladen oder per E-Mail (Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!) oder Telefon (0551/39-4904) bei uns anfordern.

 

Ist es ausreichend, erst bei Erreichen der Klinik eine Blutprobe abzunehmen?
Nein. Die Probe sollte innerhalb von 30 Minuten nach Rettung des Patienten erfolgen. Dieser Zeitraum beschränkt sich im Regelfall auf die Präklinik.
In schweren Fällen kann jedoch ausnahmsweise auch eine spät entnommene Blutprobe noch Erkenntnisse liefern, etwa wenn der Patient mit persistierender Kreislaufdepression bzw. unter Reanimation die Klinik erreicht. Im Zweifelsfall entnehmen Sie eine Probe und melden sich beim GIZ-Nord sobald möglich.

 

Ist das Vorhaben durch eine Ethikkommission begutachtet worden?
Ja. Die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Georg-August-Universität Göttingen hat mit Bescheid vom 07.12.2008 der Durchführung der Studie zugestimmt und bescheinigt, dass keine ethischen oder rechtlichen Bedenken gegen die Durchführung bestehen.

 

Ich habe einen Patienten mit Rauchvergiftung behandelt, der keine Bewusstseinsstörung aufwies. Ist der Fall dennoch für die Zwecke der Studie interessant?
Nein. Ziel der Studie ist die Betrachtung von lebensbedrohlichen Vergiftungen durch systemisch-toxische Inhaltsstoffe des Rauchs. Das Einschlusskriterium ist daher das Vorliegen einer Bewusstseinsstörung
Weitere Aspekte des Rauchgasinhalationssyndroms wie das toxische Lungenödem, Verbrennungen oder das thermische Inhalationstrauma werden in dieser Studie nicht betrachtet.

 

Auf unseren Rettungsmitteln werden keine Röhrchen für die Laborblutentnahme mitgeführt. Kann auch mit einer Einmalspritze Blut abgenommen werden?
Ja. Sie können das Blut mit jeder gängigen Spritze abnehmen. Benötigt werden nach Möglichkeit 5 mL Vollblut. Um die nachträgliche Gerinnung auf dem Transport zu verhindern, wäre die Zugabe von etwas Heparin wünschenswert. (Ideale Vorgehensweise: 1 Ampulle Heparin in eine 10mL-Spritze aufziehen, kurz schütteln und wieder entleeren; dann mit der Spritze das Blut abnehmen und mit Stopfen verschließen.) 

 

Ist ein Informationsblatt (Flyer) zu dieser Studie erhältlich?
Ja. Wir senden Ihnen gerne Flyer (21x10cm) mit Informationen zur Studie zu. Fordern Sie die benötigte Zahl unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! an.

 

Wir möchten für die Teilnahme an der Studie unsere Rettungsmittel mit Blutentnahmeröhrchen ausstatten. Können wir geeignete Röhrchen zur Verfügung gestellt bekommen?
Ja. Wir senden Ihnen gerne Sets von je zwei vorbereiteten Monovetten zu (mit Luer-Adaptern und Informationsblatt in Klarsichtbeutel, ca. 10x10cm). Fordern Sie die für Ihren Bereich benötigte Zahl  unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! an.

ProPaewww

 

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1   Einleitung

Schwere Schädigungen von Menschen bei Bränden gehen weit überwiegend nicht auf die Einwirkung von Hitze, sondern auf die Inhalation des Brandrauchs zurück, in dem gewöhnlich mehrere toxische Substanzen in akut relevanten Konzentrationen zu erwarten sind.

In Deutschland sterben jährlich zwischen 500 und 1000 Menschen durch die Einwirkung von Brandrauch, in etwa einem Drittel dieser Fälle trotz eingeleiteter Wiederbelebungsmaßnahmen.

Als Hauptursachen für den letalen Ausgang einer Rauchgasintoxikation sind Sauerstoffmangel, toxisches Lungenödem sowie die Inhalation toxischer Dosen von Kohlenstoffmonoxid (CO) und Zyanwasserstoff (HCN) anzusehen, wobei die Schwere der durch die beiden letztgenannten Stoffe verursachten Vergiftung als entscheidend für das Überleben gilt.

Die präklinische Behandlung akuter CO-Vergiftungen beschränkt sich auf die Sicherstellung einer ausreichenden Ventilation des Patienten bei gleichzeitig hochdosierter Sauerstoffapplikation.

Akute, schwere HCN-Vergiftungen erfordern hingegen zusätzlich zu den allgemeinen lebenserhaltenden Maßnahmen eine sofortige Behandlung mit einem schnell und hoch wirksamen Antidot, üblicherweise einem Methämoglobinbildner (z.B. 4-DMAP).

Da bei Rauchgasvergiftungen grundsätzlich eine CO/HCN-Kombinationsvergiftung zu befürchten ist, besteht bei Unkenntnis der beteiligten Dosen ein therapeutisches Dilemma: Liegt eine behandlungsbedürftige HCN-Intoxikation vor, so muss die Antidottherapie unverzüglich erfolgen, liegt jedoch gleichzeitig eine schwere CO-Vergiftung vor, so kann die Bildung von Methämoglobin durch ein Zyanidantidot die Dyshämoglobinfraktion erhöhen und somit möglicherweise den Zustand weiter verschlechtern.

Aufgrund der nicht eindeutig geklärten Vergiftungsbedingungen (siehe dazu Kapitel 3) kursieren in der Literatur teilweise gegensätzliche Standpunkte und Empfehlungen für die Behandlung einer Rauchgasintoxikation, die sich wie folgt zusammenfassen lassen:

  1. Behandlung wie eine übliche Zyanidvergiftung mit Gabe von Methämoglobinbildnern
  2. Behandlung wie eine Zyanidvergiftung, jedoch mit (häufig nicht näher spezifizierter) „reduzierter Dosis" eines Methämoglobinbildners
  3. Behandlung unter dem Gesichtspunkt einer Zyanidbeteiligung, jedoch nur mit (supportiver) Gabe von Natriumthiosulfat
  4. Keine Behandlung einer (begleitenden) Zyanidvergiftung, da diese gegenüber der CO-Vergiftung irrelevant sei
  5. Die Behandlung der Zyanidvergiftung sei unerlässlich, muss jedoch zur Vermeidung einer Methämoglobinämie unbedingt mit einem (sehr teuren) Kobaltpräparat (z.B. Cyanokit®).

Solange keine verlässlichen Daten zur Ausprägung der HCN- und CO-Vergiftung bei Brandrauchvergifteten vorliegen, besteht Unsicherheit über die Wahl der effizienten und sicheren Therapie vor allem in zwei Richtungen: Wird die Bedeutung der Zyanidvergiftung unterschätzt, wird den Patienten eine mitunter lebensrettende Therapie vorenthalten; wird sie überschätzt, ist eine immense Kostensteigerung - insbesondere im Bereich der Arzneimittelvorhaltung - mit zweifelhaftem Nutzen die Folge (bei dem aktuell geringen Evidenzgrad ist zu bezweifeln, dass sich flächendeckend die Vorhaltung teurer Antidota in ausreichender Menge durchsetzen wird).

2   Forschungsziel

Zentraler Gegenstand der geplanten Untersuchung ist die Feststellung der Häufigkeit und Schwere von Zyanwasserstoffvergiftungen sowie der Ausprägung einer begleitenden Dyshämoglobinämie bei Brandrauchgeschädigten. Dazu sollen Vollblutproben von vital gefährdeten rauchgasexponierten Personen unmittelbar durch die erstbehandelnden Rettungskräfte gewonnen werden.

Ferner sollen ergänzende Daten über das Brandszenario, die eingeleitete primäre (Antidot-)
Therapie sowie das klinische Outcome gesammelt werden.

Die Ergebnisse sollen Aussagen zu folgenden Fragen ermöglichen:

  1. In welchem Umfang und welcher Häufigkeit tritt eine Zyanwasserstoffvergiftung im Rahmen eines Rauchgassyndroms tatsächlich auf und wie ist diese mit Begleitvergiftungen korreliert?
  2. Kann die herrschende Ansicht, das Vorhandensein von Zyanwasserstoff im Brandrauch sei für das Überleben von Brandopfern unbedeutend, gestützt werden?
  3. Welchen therapeutischen Nutzen kann der Einsatz einer Vor-Ort-Diagnostik oder nebenwirkungsarmer Antidota erbringen?

3   Material und Methoden

Notärzte, die Patienten des Einschlusskriteriums behandeln (Vorliegen einer Bewusstseinsstörung nach Rauchgasexposition, Probennahme unverzüglich nach Beginn der notfallmedizinischen Behandlung), werden gebeten, eine im Zuge der Primärversorgung asservierte Blutprobe (übliche Menge: 5-10 mL heparinisierten Vollblutes) für die Ermittlung der Vergiftungsursache zur Verfügung zu stellen. Hierzu wird die Probe nach Einsatzende gekühlt gelagert (handelsüblicher Kühlschrank, ca. 2 - 8°C) und telefonisch das Giftinformationszentrum Nord (GIZ-Nord) in Göttingen benachrichtigt.

Von dort wird umgehend ein Mitarbeiter entsandt, der die Probe am Lagerort abholt, weitere Daten zu dem Fall erhebt (anonymisiert) und die Probe in einem Kühlbehälter in das Labor verbringt.

Die Probe wird in einem eigens für diesen Zweck entwickelten Verfahren auf ihren Zyanidgehalt, die CO-Hb- und Met-Hb-Fraktion sowie den Thiozyanatgehalt untersucht.

Weitere fallbezogene Daten zu dem Brandereignis und der Behandlung des Patienten werden anhand eines Fragebogens von den Notärzten und der Feuerwehr erhoben.

4   beteiligte Abteilungen

  • Pharmakologisch-Toxikologischen Servicezentrum der Universitätsmedizin Göttingen (Giftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein und Klinisch-toxikologisches Labor), Universitätsmedizin Göttingen -  Georg-August-Universität (Leiter: Dr. Herbert Desel)
  • Institut für Umwelttoxikologie der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Leiterin: Prof. Dr. Heidi Foth)

5   Ethik und Interessenkonflikte

Die Ethikkommission der Universitätsmedizin Göttingen hat das Projekt in ethischer und rechtlicher Hinsicht begutachtet und der Durchführung zugestimmt.

Die Untersuchung wird vom Pharmakologisch-Toxikologischen Servicezentrum der Universitätsmedizin Göttingen auf eigene Initiative betrieben und für die Dauer der Pilotphase aus eigenen Mitteln bestritten. Es bestehen seitens des beteiligten wissenschaftlichen Personals keine Konflikte mit Interessen Dritter (Unternehmen, Verbände etc.).

6   Publikationen

Bisher sind im Zusammenhang mit dem Projekt folgende Veröffentlichungen erschienen:

  • Pilotstudie zu Rauchgasvergiftungen [Pressemitteilung Juli 2009]. Rettungsdienst 32 (7), 622

  • Kaiser G, Schaper A (2010): Bessere Therapie nach Rauchvergiftung. Rettungsmagazin 15 (5), 44-49

  • Kaiser G, Desel H (2010): Blausäure im Brandrauch? Antidotbehandlung bei Rauchgasvergiftungen. (Zertifizierte Fortbildung Rettungsdienst Teil 11) Rettungsdienst - Zeitschrift für präklinische Notfallmedizin 33(11); 1064-1070

  • Kaiser G, Desel H, Roessler M (2011): Präklinischer Einsatz von Zyanidantidota bei Brandrauchvergiftungen. Anästh Intensivmed 52, S19

  • Kaiser G, Desel H (2011): Potential for Effective Preclinical Use of Cyanide Antidotes after Fire Smoke Exposures. Clin. Toxicol. 49 (3), 225

  • Kaiser G (2011): Die Akutbehandlung schwerer Brandrauchvergiftungen. Notfall- + Rettungsmedizin 14, Suppl 1, 26

  • Kaiser G, Roessler M (2011): Kardiopulmonale Reanimation bei Brandrauchintoxikationen. Anästh. Intensivmed. 52, S605

  • Kaiser G, Roessler M (2011): Resuscitation following cardiac arrest in special circumstances: Fire smoke poisoning. Resuscitation 82, S19

  • Kaiser G (2013): Die Bedeutung der Zyanwasserstoffintoxikation für die medizinische Akutbehandlung schwerer
    Brandrauchvergiftungen. Dissertation, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Medizinische
    Fakultät
  • Kaiser G, Schaper A (2013): Präklinische Behandlung von Brandverletzten mit schwerer Rauchvergiftung.

     31. Jahrestagung Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung, Tagungsband, Abstract 073

  • Kaiser G (2013): Rauchvergiftungsstudie – aktueller Stand. Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung 20(1): 71-75
  • Kaiser G, Desel H (2013): Blood Cyanide Concentrations in Fire Smoke Poisoning. Clinical Toxicology 51: 321
  • Münch M, Kaiser G (2013):

    Verbrennungsdynamik, Rauchgastoxizität und ihre Folgen. Schadenprisma 43(1): 4-8

  • Kaiser G (2014): Necessity of early carboxyhemoglobin determination in carbon monoxide poisoning Clinical Toxicology 52(Suppl1): 409

  • Kaiser G (2015): Brandrauchvergiftungen. Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung 22(2): 104-108
  • Kaiser G (2015): Zyanwasserstoffintoxikationen durch Brandrauch. In: Research in Legal Medicine. Vol. 39. Lübeck: Schmidt-Römhild. S. 149 - 160

 

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